Sandra Santos - 25 Agosto 26

Contratar un seguro de gastos médicos mayores es una decisión muy importante, pero tener la póliza guardada no necesariamente significa que conocemos bien cómo nos protege.

Muchas veces la contratamos, recibimos los documentos y no volvemos a revisarlos hasta que llega una enfermedad, un accidente o la necesidad de entrar a un hospital. Y, siendo muy honesta, ese es el peor momento para comenzar a entender conceptos como deducible, coaseguro, tabulador médico o nivel hospitalario.

A lo largo de mi experiencia como asesora me he dado cuenta de que muchas preocupaciones no surgen porque la persona no tenga seguro, sino porque contrató pensando que contaba con determinada protección y, al momento de utilizarlo, descubre que las condiciones eran diferentes.

Por eso siempre recomiendo revisar la póliza con anticipación, con calma y acompañados de alguien que pueda explicarnos cómo funcionaría en una situación real.

Estos son cinco puntos que considero indispensables.

1. ¿Cuánto tendrías que pagar tú?

Dos de los conceptos más importantes son el deducible y el coaseguro.

El deducible es la cantidad que debe superar un padecimiento o accidente para que la aseguradora pueda comenzar a participar. El coaseguro es el porcentaje que corresponde pagar al asegurado después de aplicar el deducible, de acuerdo con las condiciones de su póliza.

Puede parecer complicado al leerlo así, pero lo verdaderamente importante es hacer un ejercicio con cantidades reales.

Por ejemplo: si mañana tuvieras una hospitalización con un costo de $300,000, ¿sabes aproximadamente cuánto tendrías que pagar de tu bolsillo?

No es necesario memorizar todas las fórmulas. Lo importante es conocer el impacto que tendría una emergencia en tus finanzas y confirmar que podrías cubrir esa participación sin desestabilizar a tu familia.

Una póliza puede tener una prima muy atractiva, pero si su deducible o coaseguro son demasiado altos para tu situación económica, quizá no sea la protección más adecuada para ti.

2. ¿A qué hospitales puedes acudir?

Este es uno de los puntos que más se pasan por alto.

Las pólizas pueden manejar distintos niveles o gamas hospitalarias. Esto significa que no necesariamente todos los hospitales de una ciudad se encuentran disponibles bajo las mismas condiciones.

Antes de necesitar atención, revisa cuáles son los hospitales cercanos a tu casa, cuáles utilizas normalmente y en cuáles te sentirías cómodo recibiendo atención médica.

También es importante saber qué sucedería si eligieras un hospital de una categoría superior a la contratada. Dependiendo de la póliza, podrían aplicarse penalizaciones, incrementos en el coaseguro o condiciones distintas.

No debemos esperar a estar camino a urgencias para descubrirlo. Tener identificadas previamente dos o tres opciones de hospital puede ahorrarnos mucha angustia y decisiones precipitadas.

3. ¿Cómo se pagarían los honorarios médicos?

Aunque un hospital se encuentre dentro del nivel contratado, los honorarios de médicos, cirujanos y otros especialistas se pagan con base en el tabulador médico de la póliza.

Esto significa que la cantidad que cobre un médico puede ser diferente a la que la aseguradora reconoce para determinado procedimiento.

No necesariamente quiere decir que no puedas atenderte con el médico que prefieras. Lo que debes conocer es si forma parte de la red de la compañía, si acepta el tabulador o si podría existir una diferencia que tendrías que cubrir directamente.

Cuando se trata de una cirugía programada, revisar este punto antes del procedimiento permite solicitar presupuestos, tramitar una programación y entender con mayor claridad qué conceptos serán cubiertos.

En una emergencia no siempre podemos elegir cada detalle, pero contar con esta información nos ayuda a tomar mejores decisiones.

4. ¿Existen periodos de espera o exclusiones?

Un seguro de gastos médicos no cubre automáticamente cualquier padecimiento desde el primer día.

Algunas enfermedades, tratamientos o procedimientos tienen periodos de espera. También pueden existir exclusiones particulares relacionadas con antecedentes médicos declarados al momento de contratar.

Por eso es tan importante contestar la solicitud con absoluta sinceridad. Omitir un diagnóstico, tratamiento, estudio o síntoma previo puede ocasionar complicaciones al presentar una reclamación.

Mi recomendación es revisar qué padecimientos tienen periodos de espera, cuáles ya fueron cumplidos por la antigüedad de tu póliza y si existe alguna exclusión especial indicada en la carátula o en un endoso.

No se trata de leer cientos de páginas sin orientación. Se trata de identificar las condiciones que realmente podrían afectar tu protección.

5. ¿Tu póliza sigue respondiendo a tu vida actual?

La protección que era adecuada hace tres o cinco años no necesariamente sigue siendo suficiente hoy.

Tal vez cambiaste de ciudad, ahora tienes hijos, utilizas hospitales diferentes, aumentaron tus ingresos o deseas tener acceso a atención médica en otro país. También puede ser que el deducible que elegiste originalmente ya no sea conveniente o que tu póliza necesite actualizar beneficiarios y datos de contacto.

Una póliza de gastos médicos debe revisarse por lo menos una vez al año, especialmente antes de la renovación. No solo para conocer el nuevo costo, sino para verificar que sus condiciones todavía tengan sentido para ti.

También es fundamental mantener los pagos al corriente. Una póliza que no fue pagada dentro del plazo correspondiente puede perder vigencia, aunque anteriormente haya estado activa durante muchos años.

La mejor póliza no siempre es la más cara ni la más económica

Es la que entiendes, puedes mantener y realmente responde a tus necesidades.

Un seguro de gastos médicos está diseñado para proteger el patrimonio frente a enfermedades o accidentes que podrían representar gastos muy elevados. Sin embargo, para que funcione correctamente, debemos conocerlo antes de necesitarlo.

Si al leer este artículo te surgieron dudas sobre tu deducible, hospitales, tabulador o condiciones de renovación, vale la pena revisar tu póliza. A veces una conversación de unos minutos puede aclarar lo que llevamos años dejando para después.

En Transcendence creemos que una buena asesoría no comienza cuando ocurre un siniestro. Comienza mucho antes: ayudándote a entender tu protección, prevenir riesgos y tomar decisiones con tranquilidad.