Sandra Santos - 31 Agosto 2026

Contratar un seguro de Gastos Médicos Mayores nos da acceso a un respaldo económico muy importante frente a una enfermedad o accidente cubierto. Pero existe una idea que puede provocar sorpresas:

“Si tengo seguro, la compañía pagará toda la cuenta.”

En la mayoría de las pólizas, el asegurado también participa en el gasto mediante conceptos como el deducible y el coaseguro. Conocerlos desde antes no solamente ayuda a entender cómo funciona el seguro; también permite preparar un fondo para utilizarlos sin desestabilizar las finanzas familiares.

Quiero explicarlos con palabras sencillas y con un ejemplo. Las cifras serán ilustrativas, porque el cálculo real siempre depende de las condiciones, coberturas y gastos reconocidos por cada póliza.

Primero: no todo lo facturado necesariamente es un gasto cubierto

Antes de calcular deducible y coaseguro, la aseguradora revisa cuáles gastos proceden de acuerdo con el contrato.

Una cuenta hospitalaria puede incluir conceptos cubiertos, gastos sujetos a límites, honorarios que excedan el tabulador, artículos personales o servicios excluidos. Por eso el cálculo normalmente no se realiza simplemente sobre el total que aparece en la factura, sino sobre los gastos que la compañía reconoce como procedentes.

Esta distinción es fundamental:

• Cuenta total: todo lo facturado por el hospital y los proveedores.

• Gastos cubiertos o procedentes: la parte que cumple las condiciones de la póliza.

• Gastos no cubiertos: conceptos que deberá asumir el asegurado, además de su deducible y coaseguro.

¿Qué es el deducible?

El deducible es la cantidad inicial que corresponde pagar al asegurado cuando se presenta una enfermedad o accidente cubierto.

La CONDUSEF lo define como el monto que aporta el asegurado antes de que la compañía pueda indemnizarlo.

Imaginemos que una póliza tiene un deducible de $25,000. Si los gastos cubiertos por un padecimiento ascienden solamente a $18,000, no se habría superado ese umbral y, en términos generales, la aseguradora todavía no tendría una cantidad que indemnizar.

Si los gastos cubiertos llegan a $300,000, primero se descuentan los $25,000 de deducible. Sobre el monto restante se calcula la siguiente participación: el coaseguro.

Es importante no asumir que el deducible se paga una sola vez por año. Dependiendo del plan, puede aplicarse por enfermedad, accidente, persona asegurada o evento, y algunos gastos del mismo padecimiento pueden acumularse bajo reglas específicas. Las condiciones de la póliza son las que determinan cómo opera.

¿Qué es el coaseguro?

El coaseguro es un porcentaje de los gastos cubiertos que queda a cargo del asegurado después de aplicar el deducible.

La CONDUSEF explica que, al ser un porcentaje, la participación puede aumentar cuando el costo del siniestro es mayor.

Sigamos con el ejemplo:

• Gastos médicos cubiertos: $300,000.

• Deducible: $25,000.

• Cantidad restante: $275,000.

• Coaseguro: 10%.

• Participación por coaseguro: $27,500.

En este ejemplo simplificado, el asegurado pagaría:

$25,000 de deducible + $27,500 de coaseguro = $52,500.

La aseguradora cubriría el resto de los gastos procedentes, sujeto a la suma asegurada, límites, tabuladores y demás condiciones contratadas.

Los conceptos no cubiertos se sumarían por separado a los $52,500.

¿Para qué sirve el tope de coaseguro?

Cuando el coaseguro se expresa como porcentaje, una hospitalización muy costosa podría generar una participación considerable. Para limitarla, muchas pólizas establecen un tope de coaseguro.

Este tope es la cantidad máxima que pagaría el asegurado exclusivamente por concepto de coaseguro, siempre que se cumplan las condiciones para aplicarlo.

Pensemos ahora en un siniestro con:

• Gastos cubiertos: $1,200,000.

• Deducible: $25,000.

• Coaseguro: 10%.

• Tope de coaseguro: $50,000.

Después de descontar el deducible quedarían $1,175,000. El 10% sería $117,500, pero al existir un tope de $50,000, la participación por coaseguro se limitaría a esa cantidad, si el caso cumple las reglas del plan.

En este ejemplo, el asegurado pagaría:

$25,000 de deducible + $50,000 de coaseguro = $75,000, más los gastos no cubiertos, excedentes o penalizaciones que pudieran existir.

El tope no suele eliminar el deducible ni convierte todos los conceptos de la cuenta en gastos cubiertos. Tampoco debemos asumir que neutraliza cualquier penalización por utilizar un hospital o proveedor fuera del nivel contratado. Cada póliza establece cuándo aplica y qué conceptos quedan fuera.

La fórmula sencilla

Como orientación general:

1. Se identifican los gastos cubiertos.

2. Se resta el deducible.

3. Al resultado se aplica el porcentaje de coaseguro.

4. Se verifica si existe un tope y si procede aplicarlo.

5. Se agregan los gastos no cubiertos o excedentes que correspondan al asegurado.

Podemos expresarlo así:

Participación aproximada = deducible + coaseguro aplicable + gastos no cubiertos.

Es una guía para comprender la lógica, no una promesa de indemnización. En un caso real también pueden intervenir coberturas adicionales, reducciones, eliminación de deducible por accidente, red hospitalaria, pago directo, reembolso, tabulador médico y otras reglas.

Cuatro situaciones que pueden cambiar el resultado

1. Elegir un hospital fuera del nivel contratado

Las pólizas suelen definir una red o gama hospitalaria. Recibir atención en un hospital de nivel superior puede ocasionar un coaseguro adicional, una penalización o una reducción en la cantidad reconocida, dependiendo del producto.

Antes de una hospitalización programada conviene confirmar por escrito que el hospital y los médicos correspondan al nivel contratado.

2. Honorarios médicos superiores al tabulador

La aseguradora puede establecer montos máximos para los honorarios de médicos, cirujanos, anestesiólogos y otros profesionales.

Si el especialista cobra más de lo reconocido por el tabulador, la diferencia puede quedar a cargo del paciente. Esa cantidad no necesariamente forma parte del coaseguro ni queda limitada por su tope.

3. Utilizar reembolso en lugar de pago directo

En pago directo, la aseguradora liquida los gastos procedentes al hospital o proveedor con convenio y el asegurado cubre su participación.

En reembolso, el paciente paga primero y después solicita la devolución de los gastos que procedan. La forma de cálculo, los documentos y los montos reconocidos pueden variar, por lo que es importante pedir orientación antes de elegir.

4. Contar con una cobertura que reduzca la participación

Algunas pólizas ofrecen beneficios como deducible cero por accidente, reducción de coaseguro o coberturas específicas. No todos los productos los incluyen y normalmente deben aparecer expresamente en la carátula o en los endosos.

No conviene asumir que un accidente siempre elimina el deducible: hay que verificarlo en la póliza.

¿Un deducible más bajo siempre es mejor?

No necesariamente.

Un deducible bajo reduce la cantidad inicial que tendrías que aportar al usar el seguro, pero normalmente eleva el costo de la prima. Un deducible más alto puede hacer la póliza más accesible, aunque exige tener mayor capacidad económica ante un siniestro.

La decisión debe considerar dos preguntas:

1. ¿Puedo pagar la prima cada año y mantener la póliza vigente?

2. ¿Podría cubrir el deducible y el coaseguro si necesitara utilizarla mañana?

La mejor combinación no es la más económica en apariencia, sino aquella que la familia puede sostener y utilizar realmente.

Una revisión preventiva para hacer hoy

Busca la carátula de tu póliza y localiza:

• Deducible por enfermedad y por accidente.

• Porcentaje de coaseguro.

• Tope de coaseguro.

• Suma asegurada.

• Red o nivel hospitalario.

• Tabulador médico.

• Coberturas que reduzcan o eliminen alguna participación.

• Reglas de pago directo y reembolso.

Después, realiza un ejercicio con una cuenta hipotética. Si la participación que resultara fuera difícil de pagar, vale la pena revisar alternativas antes de la renovación.

Un seguro de Gastos Médicos Mayores no debe ser solamente una póliza guardada. Debemos comprender cómo utilizarlo y qué parte del riesgo conservamos nosotros.

En Transcendence podemos ayudarte a revisar estos conceptos, comparar escenarios y elegir una estructura que proteja tu patrimonio sin perder de vista tu presupuesto. Entender los números antes de una emergencia también es una forma de cuidar a tu familia.